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最新的保险领域常见争议问题相关审判思路
来源: | 作者:15550001897 | 发布时间: 505天前 | 307 次浏览 | 分享到:

保险领域常见争议问题相关审判思路+典型案例

山东高法 2022-11-30 00:07 发表于山东

上传人:山东謝良磊律师


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(一)保险合同效力问题

1.投保人将电子投保流程中的验证信息转交他人代为完成投保行为,诉讼中以未收到保险条款、保险人未尽提示说明义务为由主张免责条款不生效的,法院不予支持。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称《保险法解释二》)第十二条规定:“通过网络、电话等方式订立的保险合同,保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的,人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。”《保险法解释二》的上述规定意味着,电子投保流程中设置“对免除保险人责任条款予以提示和明确说明”技术路径的,人民法院应予认定。

2.对保险合同格式条款中机动车的认定不属于“对格式条款的理解有争议”之情形。《中华人民共和国道路交通安全法》(以下简称《道路交通安全法》)第一百一十九条对机动车概念从法律层面予以明确规定。在此前提下,对于商业保险合同格式条款中机动车的认定存在争议不属于“对格式条款的理解有争议”之情形,不应适用格式条款不利解释原则。如果保险合同双方对于机动车的定义产生分歧,应该以法律规定或公安机关交通管理部门的鉴定结论为准;仅以保险公司系提供合同一方为由将本有法律明确规定的事项,适用格式条款作不利于保险公司的解释,不符合格式条款及不利解释原则的设立宗旨,亦不利于保险机制分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。

3.保险人未特别提示说明保险责任条款,不必然导致该条款不产生效力。《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)第十七条第二款规定:“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”《保险法》的上述规定意味着,保险公司在订立保险合同时应当就其提供的格式条款中的免责条款履行提示注意义务和明确说明义务,否则免责条款不产生效力。但该条并未明确将履行提示注意义务和明确说明义务作为保险责任条款产生效力的前提。

 
 

(二)保险赔偿范围问题

1.保险人对被保险人无正当理由未及时报案导致保险事故无法查清的行为不承担赔偿责任。《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”《保险法》的上述规定意味着,被保险人未依法履行保险事故发生的及时通知义务,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,将丧失对无法确定部分的赔偿请求权。
2.人身意外伤害保险合同中约定的伤残标准的适用,应注重提示说明义务的履行。当前的实践中,存在依据“两高三部”联合发布的《人体损伤致残程度分级》鉴定为伤残,但依据保险公司所称的行业标准《人身保险行业伤残评定标准》却不构成伤残的情况,造成《人身保险行业伤残评定标准》实际上缩小了保险公司的保险责任,减少了受益人获得赔偿的范围的结果。故,所涉相关条款应属免除保险公司保险责任、排除被保险人应获得保险赔偿权利的格式条款。《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款规定:“采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务,致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的,对方可以主张该条款不成为合同的内容。”上述规定意味着保险公司在订立保险合同时应当就其提供的格式条款中与对方有重大利害关系的条款履行提示或说明义务,否则被保险人可以主张该条款不成为合同的内容。

 

 

(三)保险代位求偿权问题

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1.保险人代位求偿权的权利范围。《保险法》第六十条第一款规定:“因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”对保险人代位行使的权利范围的界定应注意两个条件:第一,该权利属于被保险人对第三者请求赔偿的权利;第二,引发该权利的法律事实是因第三者对保险标的的损害而发生保险事故。“第三者对保险标的的损害”,是指导致被保险人享有向第三者请求赔偿权利的法律事实,而基于该法律事实产生的法律关系究竟为合同法律关系还是侵权法律关系抑或其他法律关系,并不应进行限定。因此,基于上述法律关系产生的权利并非仅为侵权法上的赔偿损失请求权,还包括合同法上的赔偿损失请求权,抑或其他法律关系中的相应请求权。
2.被保险人放弃对第三者赔偿请求权的处理。保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,保险人对此提出询问的,投保人应当如实告知;投保人未如实告知的,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险合同订立前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,投保人如实告知后,保险人同意承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者行使代位求偿权。
保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权,被保险人通知保险人的,保险人有权主张增加保险费或者解除合同;被保险人未通知保险人,发生保险事故后,保险人主张就被保险人放弃的部分不承担保险金赔偿责任的,应予支持。
保险合同订立后,保险事故发生前,被保险人约定放弃对第三者赔偿请求权并通知保险人,保险人继续承保,发生保险事故后,被保险人主张保险人承担保险金赔偿责任的,应予支持。保险人承担保险金赔偿责任后,无权向第三者行使代位求偿权。
3.保险人赔偿后第三者仍向被保险人作出赔偿的问题。因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,第三者在保险人已经向被保险人给付保险赔偿金后又向被保险人作出赔偿,保险人就重复支付部分的赔偿金主张被保险人返还的,应予支持。
4.保险人不得就公估费等费用行使代位求偿权。《保险法》第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。”因此,保险人就为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的公估费等必要的、合理的费用,主张行使代位求偿权的,不予支持。

 

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(四)涉车辆保险诈骗审查相关提示

综合行为人的行为类型和行为呈现的特征,涉车辆保险诈骗犯罪行为的核心特征为“行为人故意制造保险事故”,预防保险诈骗的重点便是对这类行为的审查和发现。对保险事故表现为“落水,撞墙、树等固定物,自燃或纵火,侧翻,雨天涉水和坠入崖下或沟内”的,完善识别认证机制,谨慎识别其是否属于故意制造的保险事故。
对于行为人发生的“非单方、有人受伤的事故”,也要完善识别机制,一方面识别是否系故意制造事故,另一方面强化对当事方提交的伤情鉴定、维修单据等的审查,防止其通过虚假的材料进行保险诈骗。
单方事故中,一是要审查是否造成人员伤亡。如果完全未造成人身损害,则要高度警惕骗保的可能性,应着重审查当事人投保时间与保险事故发生时间的间隔。二是要审查车辆本身情况。对二手车辆,尤其是高档二手车辆,要核实其购买时间是否与事故时间接近、投保金额与车辆价值之间是否存在较大落差,如两者皆是,则需加强对相关理赔损失依据的审查力度。三是如果案件当事人涉及汽车修理厂,则要重点审查投保人、被保险人以及事故发生时的驾驶人员,是否与维修的汽车修理厂具有关联。同时,涉案车辆的维修地点是否存在超出保险合同约定范围、异地维修等情形,维修费用及项目是否明显偏离合理范围或与事故发生经过不符,维修单据是否真实等,也应纳入审查范围。四是审查单方事故发生的时间、地点等,核对事故真实性,如驾驶员撞墙、树等固定物体造成的事故,需全面审查反映事故真实性的其他佐证材料,判断是否形成证据链。此外,关注报案人对疑点是否能够提供合理解释,包括但不限于是否在无监控地带、僻静的地方发生,是否在深夜或者人流量较少的时段发生,驾驶员选择行车路线的合理性;在驾驶员落水、雨天涉水、坠崖等事故中,认真审查事故发生时的天气状况、事故发生地附近的路况等。五是审查行为人是否多次出险,此类案件的审理,要特别注重类案检索的应用。通过保险公司数据共享,查询行为人是否具有在一定时期内多次发生交通事故申请理赔的情形。
当发生非单方事故时,一是要重点审查行为人是否多次出险。二是审查案发时行为人的报案记录与庭审时对事故发生经过的描述是否存在不一致之处,当二者出现较大不一致时,核对事发当日行为人的行程信息、所持驾驶证、驾驶车辆详细信息,审查其是否属于酒后驾驶或者无证驾驶。三是审查事故双方当事人的身份信息,明确其是否存在亲属、朋友等亲密关系。四是如果存在前述情形,且有人员伤亡或发生较大额度的修理费用时,还需着重审查受伤人员提交的伤情鉴定材料、维修费用明细等材料的真实性。

 

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典型案例


【案例一】对保险合同格式条款中机动车认定的争议不属于“对格式条款的理解有争议”之情形
——于某某诉某人寿保险公司意外伤害保险合同案
【基本案情】
2020年6月16日,于某某作为投保人在某人寿保险公司为其丈夫傅某投保,后傅某驾驶电动三轮车发生车祸,经抢救无效死亡。后于某某向某人寿保险公司申请理赔,某人寿保险公司以傅某系醉酒后驾驶机动车为由拒赔。
【裁判结果】
一审法院判决保险公司向于某某支付保险赔偿金,二审法院改判驳回了于某某的诉讼请求。
【裁判观点】
《道路交通安全法》第一百一十九条对机动车概念从法律层面予以明确规定。在此前提下,对于商业保险合同格式条款中机动车认定存在的争议不属于“对格式条款的理解有争议”之情形,不应适用格式条款不利解释原则。如果保险合同双方对于机动车的界定产生分歧,应该以法律规定或公安机关交通管理部门的鉴定结论为准;仅以保险公司系提供合同一方为由将本有法律明确规定的事项适用格式条款作不利于保险公司的解释,不符合格式条款及不利解释原则的设立宗旨,亦不利于保险机制分担社会风险作用的发挥和保险行业的发展。
【案例二】保险人就为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的公估费等必要的、合理的费用,主张行使代位求偿权的,法院不予支持。
——上诉人上海某物流发展有限公司、北京某物流发展有限公司与被上诉人某财产保险(中国)有限公司北京分公司保险人代位求偿权纠纷一案
【基本案情】
案涉货物由北京某物流发展有限公司运输,货物所有人就涉案货物向某财产保险(中国)有限公司北京分公司投保承运人赔偿责任保险(货物运输保险+承运人责任特约)后,货物在运输途中因车辆着火而毁损,某财产保险(中国)有限公司北京分公司向被保险人赔偿后向北京某物流发展有限公司主张代位求偿权,其中包括发生的公估费。
【裁判结果】
一审法院判决支持了保险公司主张的代位求偿权,包括公估费。二审法院予以改判,对公估费部分予以扣除。
【裁判观点】
《保险法》第六十四条规定:“保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担”,保险人就为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的公估费等必要的、合理的费用,主张行使代位求偿权的,法院不予支持。
【案例三】保险责任范围与保险责任免除的限定:保险产品的对价平衡关系,体现为保险人收取保险费金额的确定性,与承保危险范围的确定性。保险人在订立合同的过程中未交付格式条款,不能导致保险责任范围的无限扩大,仅能导致格式条款中的免责条款不生效。
——某保险公司石家庄市分公司与李某某财产保险合同纠纷案
【基本案情】
案外人某公司在保险公司投保工程机械设备保险,被保险人为李某某,保险期间自2020年3月28日0时至2021年3月27日24时止。保障内容为:按照《工程机械设备保险》,保障项目为工程机械设备综合保险,保险标的为起重机械。《工程机械设备综合保险条款》约定:在保险期间内,由于下列原因造成保险标的损失,保险人按照本保险合同的约定负责赔偿:(五)碰撞、倾覆。第十条约定:保险标的使用中必然引起的后果,如自然磨损、自然损耗、氧化、腐蚀、锈蚀、孔蚀、锅垢等物理性变化或化学反应所造成的损失和费用,保险人也不负责赔偿。保险条款将“意外事故”释义为“指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件,包括火灾和爆炸”,将“碰撞”释义为“保险标的与外界静止或运动中的物体直接接触并发生意外撞击,产生撞击痕迹的现象”,将“倾覆”释义为“保险标的由于自然灾害或意外事故造成本身翻倒,使其失去正常工作状态,不经施救不能正常工作的事故”。李某某对保险条款不予认可,其表示投保时保险公司未向其送达保险条款,故其不清楚保险责任范围。2020年4月29日,案涉重型非载货专项作业车在北京市通州区果园环岛进行吊装作业时,吊臂折断受损。事故发生后,李某某将保险公司以财产保险合同纠纷为由起诉至法院。
【裁判结果】
一审法院判决保险公司向李某某支付保险赔偿金,二审法院改判驳回了李某某的诉讼请求。
【裁判观点】
一审法院认为李某某与保险公司对于吊臂折断倾倒是否属于保险条款中的“倾覆”存有争议,因该条款属于保险人提供的格式条款,当双方对格式条款的理解发生争议时,应作出不利于提供格式条款一方的解释,故一审法院认定本案应属于保险责任中保险标的倾覆情形,保险公司应对此事故中保险标的的损失予以赔偿,支持李某某的全部索赔主张。二审法院认为,除《保险法》规定保险公司须对保险条款中的免除保险人责任的条款作明确说明后该条款才生效外,其余保险条款在投保人与保险人订立保险合同后即对双方均具有法律约束力,而不论投保人或被保险人在订立保险合同后是否持有保险条款,故关于保险公司未交付保险条款的主张,并不能使投保人或被保险人不受保险条款中除免责条款外的其它保险条款的约束。
【案例四】因新冠肺炎疫情造成的相关损失是否属于保险理赔范围的判定
——某商业管理有限公司与某财产保险股份有限公司北京分公司财产保险合同纠纷案
【基本案情】
2019年3月27日,某商业管理有限公司向保险公司投保财产一切险,保险期间为2019年4月1日0时至2020年3月31日24时,承保范围为“在保险期间内,由于自然灾害或意外事故造成保险标的直接物质损坏或灭失(以下简称“损失”),保险人按照本保险合同的约定负责赔偿。同日,某商业管理有限公司向保险公司投保财产一切险项下营业中断保险,保险期间为2019年4月1日0时至2020年3月31日24时,承保范围为由营业中断引起的毛利润、租金收入损失及工作成本增加,即由被保险人财产一切险项下可保事故而引起的:a)营业额减少;b)工作成本增加。某商业管理有限公司向保险公司以受到新冠肺炎疫情影响造成损失为由申请理赔,保险公司出具拒赔通知书,内容为此次事故导致被保险人损失的原因不在保单承保范围内。
【裁判结果】
一审法院驳回某商业管理有限公司的诉讼请求,二审法院维持。
【裁判观点】
传染病的爆发通常属于大规模的公共事件,一般属于突发事件,但是否属于保险合同中的可保事故范畴,还应结合保险合同涉及的相关保险条款予以判断。意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件。在没有排他性约定的情况下,新冠肺炎疫情属于意外事故,应根据保险合同中关于保险责任赔付范围的约定,来判断因新冠肺炎疫情造成的相关损失是否属于保险理赔范围。
【案例五】名为共同保险实为再保险的司法认定标准
——某保险股份有限公司北京市分公司与某保险股份有限公司沈阳市分公司营业部再保险合同纠纷一案
【基本案情】
2017年5月,某保险股份有限公司北京市分公司承保了某手机公司手机屏碎保障责任保险。后,某保险股份有限公司北京市分公司与某保险股份有限公司沈阳市分公司营业部签订《共保协议》,约定对上述保险按50%比例进行共同保险。某保险股份有限公司北京市分公司向某手机公司赔付保险赔款后,向某保险股份有限公司沈阳市分公司营业部主张分摊损失,双方产生争议,诉至法院。
【裁判结果】
一审法院未认定本案再保险性质,而按实收保费的90%确定双方的分摊比例。二审法院认定本案系再保险纠纷,适用“共命运”原则及其除外条款进行改判。
【裁判观点】
再保险合同具有责任分摊性,在再保险合同中,原保险人通过合同约定,将原保险合同的保险业务部分转移给再保险人,从而分摊原保险人的责任。而共同保险是指两个或两个以上的保险公司及其分支机构(不包括同一保险公司的不同分支机构)使用同一保险合同,对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额进行承保的保险,系数个保险人与投保人建立的直接保险合同关系。认定再保险与共同保险时,应从投保人是否知情、保险人是否共同向投保人承保、是否存在责任分摊等因素出发。本案中,两保险公司虽然签订了共同保险合同,但是并未通知投保人两保险公司系共同保险,也无证据证明投保人知晓本案系共同保险,本案合同构成合约分保、比例再保险关系。
在再保险中,赔款摊回适用“共命运”原则,即在分出公司根据保险条款尽职厘定损失的前提下,分出公司的理赔决定自动适用于再保险接受人。再保险接受人的赔偿责任限于原保单以及再保险合同约定的保险责任范围,分出公司自身的坏账、倒闭等财务风险,以及未经再保险公司同意的通融赔付(分出公司明知无实际赔偿责任的自愿赔付)等除外。本案中再保险分出人在与被保险人签订协议并明确放弃保险残值前,并未就保险残值问题与再保险接受人进行告知与沟通,再保险接受人亦未明示放弃保险残值权利,且再保险分出人并未提交充足证据证明不存有保险残值。因此,在再保险分入人进行抗辩的情况下,本案应适用“共命运”原则的除外条款,再保险分出人在单独承担案涉保险赔偿的部分责任后,剩余责任按照合同约定与再保险接受人进行分配。
【案例六】保单中的特别约定的效力
——某保险股份有限公司北京市分公司与某物流有限公司等财产保险合同纠纷案
【基本案情】
某物流有限公司于2018年3月16日在某保险股份有限公司北京市分公司处,就快递电动三轮车投保非机动车第三者责任险,保险期间12个月,自2018年3月17日起至2019年3月16日止。保险合同特别约定:本保险单共承保1002辆电动自行车,车辆信息详见附件。每辆车每次事故赔偿限额20万元,每次事故财产损失绝对免赔额300元,伤亡、医疗无免赔。发生保险责任范围内事故时,车身编码和车牌号牌必须与快递协会上报备案车辆同时一致。车牌必须用螺丝拧在车辆后部,不得拆卸,车牌号牌及车身编码不得有粘贴和涂改。否则,保险人不承担赔偿责任。本保单承保的电动自行车之一(车辆编码为006-07856,以下简称“事故车辆”),于2018年9月9日与受害人发生交通事故,导致受害人受伤。某物流有限公司对此就受害人保险赔付事宜与某保险股份有限公司北京市分公司沟通未果,故起诉到法院。
【裁判结果】
一审法院判决保险公司赔偿某物流有限公司相应损失。二审法院认定车辆仅有车牌号码,而无车身编号,与保单中的特别约定不符,不符合保险公司赔偿的条件,改判驳回某物流有限公司的诉讼请求。
【裁判观点】
投保人与保险人在保单上对非机动车使用时外观的要求是双方对于承保事项的特别约定,投保人及其允许的使用人在使用车辆时如与特别约定不符,保险人根据合同约定不承担保险责任。案涉车辆为快递行业使用的电动三轮车,因电动三轮车的识别编码为行业协会所颁发而非类似于机动车在交管部门登记获得,而在实践中存在快递公司擅自使用未投保车辆而在事发时将投保车辆的车牌套用于事发车辆的情况,故本案中的保单将车身编码和车牌号牌必须一致作为保险公司承担保险责任的必要条件。而从快递公司提交的照片来看,其指认的车辆仅有车牌号码,而无车身编号,与保单中的特别约定不符,不符合保险公司赔偿的条件。


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来源:京金融法院保险类纠纷审判白皮书、民事法律参考